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Formulário para solicitação de pagamento e reembolso (Anexo I)

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Anexo 1 - Solicitação de Pagamento ou reembolso

Identificação

CPF / CNPJ : Favorecido:

Valor / Data do pagamento

Data de pagamento: / / valor(R$):

Valor por extenso:

Forma de Pagamento

	1 - Cheque a retirar		2 - Boleto Bancário
	3 - DOC/TED (obrigatorio cpf)		4 - Credito em CC

Para os casos 3 e 4, preencher os campos abaixo

Banco: Nome do Banco:

Agência: Conta Corrente:

Detalhar despesa referente a pagamento

Dados Necessários

Nome projeto/Curso:

Nº da c/c:

Solicitante:

Telefone: E-mail:

Data: / /

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